Osteoporosis
Presentación clínica de la osteoporosis:
La osteoporosis ha sido denominada la epidemia silenciosa, debido a que en su fisiopatología los cambios que llevan a la pérdida de la resistencia ósea generalmente son indoloros y asintomáticos, y sólo es evidente hasta que se presenta su consecuencia, la fractura. A diferencia de la osteoporosis, las fracturas pueden no ser silenciosas y aumentan de forma importante la morbilidad, mortalidad, discapacidad e incapacidad laboral, asociándose con mala calidad de vida. Presentación clínica Clásicamente, la osteoporosis se clasifica así: 1. Osteoporosis primaria tipo 1 2. Osteoporosis primaria tipo 2 3. Osteoporosis secundaria: por medicamentos,por otras patologías. Sin embargo, también puede clasificarse por la edad de aparición: • Juvenil • Adulta • Senil Puede clasificarse según el metabolismo: • Recambio óseo alto • Recambio óseo bajo Actualmente se adopta la clasificación por tipos, siendo la osteoporosis primaria tipo 1 la asociada a la disminución mineral ósea por disminución de estrógenos o postmenopáusica, y la tipo 2 asociada al envejecimiento o senil. |
Tratamiento de la osteoporosis:
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparición de fracturas por fragilidad, por lo que es importante dedicar los esfuerzos a diagnosticar y tratar los pacientes que más riesgo tienen de padecer osteoporosis y sufrir este tipo de fracturas. En pacientes con osteoporosis definida por densitometría se observa que el riesgo de fractura de una mujer de 50 años es menor a 2%, mientras que con la misma densidad mineral ósea (DMO) una mujer de 60 años tiene un riesgo ocho veces mayor; por lo tanto, para evitar una fractura en mujeres con menopausia de reciente inicio tendríamos que tratar cerca de dos mil mujeres, mientras que en el grupo de más edad este número se reduce a cerca de setenta. Por lo tanto, se lograría un mayor beneficio al tratar al grupo con más alto riesgo y posiblemente no sería práctico tratar al de bajo riesgo. Es frecuente hacer diagnóstico de osteoporosis en mujeres y hombres jóvenes con base únicamente en los valores de la densitometría e iniciar tratamiento sin un análisis previo. La 66 densitometría en grupos poblacionales distintos a mujeres posmenopáusicas y en hombres de edad avanzada se practica cuando existe sospecha de una causa secundaria de osteoporosis. Si ésta se confirma llevaría al tratamiento de la causa y lo más probable es que tratar simplemente la densidad mineral ósea tendría muy poca utilidad. Tampoco tiene utilidad instaurar tratamientos para osteoporosis en pacientes jóvenes que no alcanzaron un buen pico de masa ósea y que no presentan pérdida patológica de hueso en la actualidad. Medicamentos anti-resortivos: La osteoporosis postmenopáusica se genera por una falta de balance entre la resorción y la formación ósea que lleva a una disminución de la densidad mineral ósea y a una pérdida de la microarquitectura ósea, dando como resultado un incremento en la susceptibilidad a fracturas por fragilidad. Se han desarrollado medicamentos antiresortivos que interfieren este proceso, disminuyendo la resorción ósea y convirtiéndose en la piedra angular para el manejo de la osteoporosis. Bifosfonatos Los bifosfonatos (P-C-P) son compuestos sintéticos análogos de los pirofosfatos (P-O-P), en los cuales el átomo central de oxígeno es remplazado por un carbono, confiriéndoles gran estabilidad y afinidad por el hueso. En la estructura bioquímica se encuentra que los radicales ubicados en la posición R1 y R2 confieren otras propiedades y marcan diferencias entre los distintos bifosfonatos (figura 14). Los bifosfonatos se unen a los cristales de hidroxiapatita del hueso, evitando tanto su crecimiento como su disolución; adicionalmente los aminobifosfonatos (poseen un átomo de nitrógeno en su estructura) tienen acciones intracelulares en los osteoclastos, bloqueando los procesos de maduración y de conformación de toda su maquinaria resortiva dando como resultado una disminución en su funcionamiento e induciendo su apoptosis. 68 Entre los aminobifosfonatos existen diferencias dadas por el radical R2, entre ellas, su capacidad de fijación, retención en el hueso y su difusión al interior del mismo. El bisfosfonato que tiene la mayor afinidad de fijación por la hidroxiapatita es el zoledronato seguido en orden por el alendronato, el ibandronato y el risedronato. La segunda diferencia fundamental es la capacidad del bisfosfonato para inhibir la enzima farnesil difosfato sintasa (FPPsintasa) en la vía del ácido mevalónico en el osteoclasto. Esta inhibición se lleva a cabo en el osteoclasto después de que el bisfosfonato es interiorizado y conduce a bloqueo de las señales esenciales para la función celular y la supervivencia del osteoclasto; de esta forma se bloquea la maduración del osteoclasto inmaduro a maduro, incapacitándolo para llevar a cabo su función resortiva. Otros anti-resortivos: Los estrógenos: actúan como anti-resortivos, dado su importante papel fisiológico en el mantenimiento del equilibrio del metabolismo óseo, aunque su papel parece ser más en la prevención que en la recuperación de la osteoporosis. Su uso se ha visto limitado por los posibles efectos indeseables que pudieran tener en relación con el cáncer de mama, enfermedad cardiovascular y trombosis; sin embargo, existe un grupo muy importante de mujeres que podrían beneficiarse de su uso, principalmente en los primeros años de la menopausia. Hay evidencia de reducción de riesgo de fracturas en la columna vertebral pero no en la cadera. El raloxifeno: que hace parte de un grupo conocido como los moduladores de los receptores estrogénicos, (SERMS, por sus iniciales en inglés) tienen también la capacidad de disminuir la resorción e incrementar la DMO aunque en una magnitud menor a la lograda por los bifosfonatos y tiene evidencia en la reducción de fracturas vertebrales pero carece de evidencia en fracturas no vertebrales. Como punto de sumo interés está el hecho de que logra disminuir la aparición de cáncer de mama que lo hace sumamente novedoso en las mujeres de alto riesgo de padecer esta entidad. Por otro lado, podría exacerbar los síntomas molestos de la menopausia. El ranelato de estroncio: es un medicamento con un mecanismo de acción novedoso, pues por un lado es anti-resortivo y se postula que pudiera tener efecto estimulante de la formación ósea. Su efecto antiresortivo está plenamente confirmado y está dado por la unión del estroncio a los cristales óseos, impidiendo su destrucción; su efecto formador es aún tema de estudio y no hay confirmación en humanos de tal beneficio aunque in vitro se ha demostrado en modelos múridos. Hay evidencia de incremento en la densidad mineral ósea y en la reducción del riesgo de fractura vertebral y en un subgrupo de pacientes de alto riesgo, en fracturas no vertebrales. El estroncio se une al hueso, generando un incremento artificial de la densidad mineral ósea. |