La hipoglucemia es la emergencia endocrina más común, siendo la complicación más frecuente de los pacientes con diabetes que reciben insulina y el principal factor limitante de la optimización del control de la diabetes mellitus (DM). La hipoglucemia constituye siempre una emergencia, las manifestaciones clínicas son las señales de la incapacidad del sistema nervioso central (SNC) para satisfacer sus necesidades energéticas. El deterioro mental resultante pone al paciente en riesgo de sufrir accidentes y lesiones traumáticas. Si la hipoglucemia no se trata, puede presentarse un daño neurológico permanente e incluso la muerte. Para hacer el diagnóstico de hipoglucemia es necesario documentar una glucosa plasmática por debajo de un rango establecido. En condiciones en las que se presentan síntomas sugestivos de hipoglucemia sin glucosa plasmática baja se excluye el diagnóstico.
Definición y diagnóstico de hipoglucemia severa.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología (ES, por sus siglas en inglés, Endocrine Society) indican que se realice la evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la tríada descrita desde 1938 por Whipple y que consiste en: 1. Síntomas, signos o ambos sugestivos
de hipoglucemia, 2. Una concentración de glucosa plasmática
baja, 3. Resolución de los síntomas o signos después
de que la concentración de glucosa plasmática aumenta. El punto de corte para definir hipoglucemia ha sido definido arbitrariamente por algunos autores. Carroll en su revisión propone como criterio de hipoglucemia 50 mg/dL con síntomas y 40 mg/dL en ausencia de síntomas. En las guías de la Sociedad Americana de Endocrinología, el punto de corte de hipoglucemia se ha establecido considerando que los síntomas se desarrollan en personas sanas cuando la concentración de glucosa plasmática está alrededor de 55 mg/dL. Sin embargo, el umbral de glucosa para la aparición de síntomas varía en pacientes con hipoglucemia recurrente, adicionalmente existen diferencias en la concentración arteriovenosa de glucosa, la concentración de glucosa en plasma a nivel de sangre venosa antecubital es hasta un tercio más baja que la concentración de glucosa arterial. Es de anotar que por el uso de fuentes de combustibles alternas en el cerebro (específicamente cetonas) se pueden encontrar concentraciones de glucosa plasmáticas más bajas en individuos sanos, en particular en mujeres y niños, quienes no presentan síntomas o signos durante un ayuno prolongado. Por todas estas razones, no es posible indicar una concentración plasmática que defina categóricamente la hipoglucemia.
La hipoglucemia severa se define como un episodio donde el autotratamiento no es posible, aunque el adjetivo “severo” a veces es restringido a hipoglucemia que requiere de hospitalización o glucosa intravenosa o administración de glucagón, o que se presente con convulsiones o coma. La hipoglucemia severa es una amenaza potencial para la vida, y el diagnóstico de coma hipoglucémico debe ser considerado en todo paciente inconsciente. Cuando la hipoglucemia severa no se reconoce y se trata apropiadamente, las secuelas de este trastorno son significativas e incluyen déficit neurológico permanente y/o la muerte. La glucosa en sangre capilar, medida con glucómetro, debe interpretarse con cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayoría de glucómetros tienen precisión pobre en valores de glucosa sanguínea de menos de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). La medida del laboratorio de una baja en la concentración de glucosa de plasma, en presencia de síntomas, es la manera más fiable de diagnosticar hipoglucemia severa. Una concentración plasmática de glucosa en ausencia de síntomas o signos reconocidos plantea la posibilidad de “pseudohipoglucemia”; una vez tomada la muestra, la glucosa continúa su metabolismo por los elementos formes de la sangre, esto puede ocurrir cuando la muestra de sangre se recoge en un tubo que no contenga un inhibidor de la glicólisis y la separación del plasma o del suero de los elementos formes se retrasa, y en particular si hay situaciones como eritrocitosis, leucocitosis o trombocitosis.
Fisiopatología.
El sistema nervioso central requiere de glucosa para la generación de energía celular, pero tiene reservas sólo para unos pocos minutos y no puede sintetizar glucosa. Además, los estudios han demostrado que el cerebro no puede utilizar otro combustible diferente a la glucosa durante una hipoglucemia aguda. Cuando el cerebro se priva de suministro de glucosa ocurre disfunción neurológica seria. Por consiguiente, el cuerpo tiene mecanismos integrados para mantener la glucosa del plasma dentro de un rango estrecho de 60-140 mg/dL (3,3-7,7 mmol/L) tanto en ayuno como posterior a la ingesta. Cuando el uso de glucosa excede a la producción de glucosa, el cerebro detecta la caída de glucosa y activa vías contrarreguladoras. El umbral de glucosa para la activación de estos mecanismos es de aproximadamente 67 mg/dL (3,6 mmol/L), pero esto puede alterarse por hiperglucemia o hipoglucemia recientes.
La respuesta fisiológica a la hipoglucemia y el umbral de glucosa para esta respuesta puede modularse por varios factores en individuos normales y diabéticos. En todos los pacientes con diabetes tipo 1, la respuesta del glucagón a la hipoglucemia está perdida luego de los tres años posteriores al diagnóstico, siendo la respuesta dependiente de adrenalina la principal en estos pacientes, esta reducción en la respuesta del glucagón los hace más vulnerables a episodios de hipoglucemia. La exposición a hipoglucemia puede disminuir la respuesta hormonal contrarreguladora a un subsecuente episodio de hipoglucemia en voluntarios tanto diabéticos como no diabéticos. Los estudios han mostrado que el cerebro se adapta a la hipoglucemia aumentando la captación de glucosa, siendo necesario un estímulo hipoglucémico más profundo para desencadenar una respuesta simpatoadrenal y síntomas autonómicos. Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre pueden experimentar síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea cae a cifras normales o incluso en hiperglucemia.
Hay cuatro mecanismos fisiopatológicos que pueden llevar a hipoglucemia severa: (1) Incremento de la insulina o de su efecto, (2) Disfunción hepática, (3) Substratos limitados para la gluconeogénesis, (4) reducción en el consumo de glucosa. Más de un mecanismo puede ser responsable de una hipoglucemia, especialmente en un enfermo crítico.
Cuadro clínico.
Los síntomas de hipoglucemia pueden ser divididos en autonómicos y neuroglucopénicos. Los síntomas de hipoglucemia pueden ser no específicos. Los síntomas autonómicos son debidos a los efectos de las catecolaminas y ocurren con niveles de glucosa de aproximadamente 55 mg/dL (3,7 mmol/L). Los síntomas adrenérgicos incluyen sudor, palpitaciones, temblor y hambre. Los pacientes ancianos informan menos síntomas autonómicos. Los síntomas de neuroglucopenia se deben al deterioro del funcionamiento cerebral e incluyen confusión, alteraciones de la conducta, somnolencia, dificultad para hablar, visión borrosa, hemiplejía, convulsiones y coma. Los síntomas neuroglucopénicos ocurren con niveles de glucosa de aproximadamente 45 mg/dL (2,5 mmol/L) y deterioran la habilidad del individuo afectado de tomar correctivos para abortar la hipoglucemia severa. Los mecanismos probables para la hipoglucemia asintomática incluyen la exposición recurrente a hipoglucemia con la captación de glucosa cerebral aumentada subsecuente a episodios previos y la sensibilidad ß-adrenérgica posiblemente reducida. Se ha demostrado anulación de estos mecanismos en un período de semanas a meses sin hipoglucemia.