Hipercalcemia: Se desarrolla cuando el flujo de calcio desde el hueso y/o intestino excede la capacidad de eliminación renal del mismo. El incremento en la absorción intestinal de calcio puede ocurrir en presencia de vitamina D exógena o endógena. Sin embargo, 46 las causas más comunes de hipercalcemia, que representan el 90% de los casos, son: resorción ósea excesiva, secundaria a aumento de los niveles de PTH o de péptidos relacionados con PTH (PTHrP), en el hiperparatiroidismo primario y en la hipercalcemia maligna, respectivamente. La disminución de la excreción renal de calcio es el mecanismo implicado en la aparición de hipercalcemia con el uso de diuréticos tiazídicos o cuando existe una reducción de líquidos extracelulares. Raramente, la hipercalcemia puede ser secundaria a anormalidad en el punto de ajuste del calcio, por mutaciones en el receptor sensor de calcio(64). La hipercalcemia asociada a cáncer ocurre en el 10-15% de los pacientes con cáncer avanzado, pero la frecuencia ha ido disminuyendo con el uso temprano de bifosfonatos en pacientes con metástasis óseas. La hipercalcemia maligna se puede presentar con cualquier tipo de cáncer, pero es más frecuentemente en carcinomas de mama y pulmón. La secreción de factores humorales y paracrinos por las células tumorales estimula la actividad y proliferación de osteoclastos con un incremento marcado en la excreción de enlaces cruzados de colágeno. Frecuentemente, la actividad osteoblástica es inhibida, lo que lleva a un desacoplamiento entre la resorción ósea y la formación ósea. La disminución en la actividad de los osteoblastos contribuye al aumento rápido de los niveles de calcio. Algunos estudios han establecido el papel esencial de PTHrP en la mayoría de las hipercalcemias asociadas a cáncer. Los niveles circulantes de PTHrP se encuentran elevados en todos los pacientes con hipercalcemia maligna humoral y hasta en dos tercios de los pacientes con metástasis óseas. Los pacientes con hipercalcemia leve (calcio sérico <12 mg/ dL) pueden ser asintomáticos y otros reportar síntomas no específicos como estreñimiento, fatiga, ansiedad y depresión. Los pacientes con calcio sérico entre 12 y 14 mg/dL que han tenido un aumento crónico del mismo, por lo general lo toleran bien, mientras que los pacientes con un aumento agudo del calcio, pueden tener síntomas como poliuria, polidipsia, deshidratación, anorexia, náuseas, debilidad muscular, síntomas neuropsiquiátricos y cambios en el sensorio. La pancreatitis y las úlceras pépticas ocurren con menor frecuencia. El aumento de la excreción renal de calcio puede terminar en nefrolitiasis e insuficiencia renal aguda o crónica. En pacientes con hipercalcemia severa (calcio sérico >14 mg/dL) frecuentemente hay progresión de los síntomas descritos, aparecen arrítmias cardiacas y estados de letargia, confusión, estupor y coma. Los pacientes con hipercalcemia leve (calcio sérico <12 mg/ dL) pueden ser asintomáticos y otros reportar síntomas no específicos como estreñimiento, fatiga, ansiedad y depresión. Los pacientes con calcio sérico entre 12 y 14 mg/dL que han tenido un aumento crónico del mismo, por lo general lo toleran bien, mientras que los pacientes con un aumento agudo del calcio, pueden tener síntomas como poliuria, polidipsia, deshidratación, anorexia, náuseas, debilidad muscular, síntomas neuropsiquiátricos y cambios en el sensorio. La pancreatitis y las úlceras pépticas ocurren con menor frecuencia. El aumento de la excreción renal de calcio puede terminar en nefrolitiasis e insuficiencia renal aguda o crónica. En pacientes con hipercalcemia severa (calcio sérico >14 mg/dL) frecuentemente hay progresión de los síntomas descritos, aparecen arrítmias cardiacas y estados de letargia, confusión, estupor y coma.
Hipocalcemia:
La hipocalcemia tiene múltiples causas. Las más comunes son el hipoparatiroidismo (o la resistencia a PTH) de diferentes etiologías y el déficit de 1,25-(OH)2vitamina D3 o de su acción. La insuficiencia renal crónica se asocia con hipocalcemia secundaria a alteración del metabolismo de la vitamina D y a absorción baja de calcio a nivel intestinal, retención de fosfato, anormalidades en proteínas séricas, resistencia a PTH y/o a toxicidad por aluminio. La deficiencia severa de magnesio produce una alteración en la secreción de PTH con subsecuente hipoparatiroidismo funcional. La pancreatitis aguda se asocia a hipocalcemia por secuestro de calcio por ácidos grasos libres. La rabdomiólisis aguda causa hipocalcemia por liberación de fosfato intracelular. Las enfermedades agudas severas también se asocian a hipocalcemia mutifactorial. El curso de los tratamientos de hipercalcemia también puede desencadenar disminución de los niveles séricos de calcio, principalmente por uso de bifosfonatos(64). La hipocalcemia se asocia a un espectro de manifestaciones clínicas que van desde asintomáticos o con pocos síntomas cuando es leve, a convulsiones, falla cardiaca refractaria o laringoespasmo cuando es severa. La rapidez del desarrollo de hipocalcemia también determina la aparición de manifestaciones clínicas. Los síntomas de hipocalcemia aguda son secundarios a aumento en la excitabilidad neuromuscular y van desde parestesias o espasmos musculares, hasta cuadros de tetania y convulsiones. Raramente pueden aparecer anormalidades en el electrocardiograma como prolongación del intervalo QT(64). Los pacientes con hipocalcemias crónicas presentan manifestaciones clínicas como formación de cataratas, calcificaciones ectópicas (en los ganglios basales) y, ocasionalmente, parkinsonismo y demencia.